Меню

Нормальное направление тока венозной крови нижних конечностей



Нормальное направление тока венозной крови нижних конечностей

Нижняя полая вена собирает кровь из нижних конечностей, органов и стенок таза, дистальных отделов туловища. Истоки венозной системы заложены в сети виутриорганиого кровообращения, на уровне микроциркуляции. Венулы, сливаясь друг с другом, образуют внутриорганную венозную сеть. Она покидает орган в виде довольно крупных стволов и формирует макроциркуляторную часть венозного русла, которая подразделяется на два отдела — глубокий и поверхностный. В функциональном отношении они едины, поскольку связаны между собой коммуникантными венами. В области стопы последние многочисленны и не имеют клапанов, поэтому повышение давления в глубоких венах этого сегмента конечностей быстро компенсируется за счет усиленного дренажа по поверхностным венам и наоборот. В области голени число коммуникантных вен также значительно. Клапанный аппарат их слабо развит. Эти вены в косом направлении перфорируют довольно плотную собственную фасцию голени и на значительном протяжении располагаются в ее толще. Кровь по ним направляется из поверхностных вен в глубокие, что связано не столько с функцией их клапанного аппарата, сколько с перекрытием их ннтрамуральной части фасцией при се натяжении во время сокращения икроножных мышц. В области голени имеется еще один тип перфорантных вен — надлодыжечиые вены (перфораторы Ко-кетта). Они прободают истонченную в нижней трети собственную фасцию голени и впадают в берцовые вены. Надлодыжечиые вены имеют хорошо развитый клапанный аппарат, препятствующий распространению повышенного давления со стороны глубоких вен голени при мышечных сокращениях. В области бедра коммуникантных вен мало.

Венозное кровообращение находится в прямой зависимости от колебания венозного давления, которое определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов. Гемодинамическое давление в венах возникает под влиянием различных факторов: капиллярного давления, венозного тонуса, передаточной пульсации артерий, присасывающего действия сердца и грудной клетки, мышечного сокращения и т. д. Направление его центростремительно, а величина обусловливается, с одной стороны, степенью выраженности указанных факторов, с другой—высотой и направлением гидростатического компонента. Величина гидростатического давления зависит от высоты и диаметра гравитационного столба крови, а направление—от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Максимальной высоты гидростатическое давление достигает в вертикальном положении. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов. Вены нижних конечностей имеют развитый клапанный аппарат. Нижняя полая вена клапанов не имеет. При возникновении ретроградного движения крови створки клапанов смыкаются. Благодаря этому гидростатическое давление перераспределяется между закрытыми створками клапана и венозной стенкой, в результате чего происходит растяжение последней. Над клапаном вена расширяется, образуя колбообразное вздутие (sinus valvularis). В вертикальном положении человека с расслабленной мускулатурой создастся наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы нижних конечностей. Во время ходьбы венозный отток из нижних конечностей усиливается в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры и клапанного аппарата. Особенно большая сила развивается при сокращении икроножных мышц, которые являются своеобразным «мотором» венозного кровообращения в нижних конечностях.

физиология вен

Заболевания вен нижних конечностей проявляются симптомами венозного застоя (круралгия, цианоз, отек) и его последствиями (расширение подкожных вен, склероз, бурая пигментация или экзематизации кожи и трофические язвы нижней трети голени). Указанные клинические признаки синдрома избыточного кровенаполнения встречаются в различных сочетаниях и развиваются в определенной последовательности в зависимости от формы и стадии заболевания. Развитие их обусловлено постоянным или чередующимся повышением венозного давления (флебогипертензией) в том или ином отделе системы нижней полой вены, что приводит к расстройству кровообращения на уровне как макро-, так и микроциркуляции. Причины расстройств венозного кровообращения многообразны, однако среди них можно выделить два основных типа: недостаточность клапанного аппарата (флебогипертензия статического происхождения) и непроходимость венозной магистрали (флебогипертензия динамического происхождения). Первая возникает только при вертикальном положении больного н связана с действием гравитационного столба венозной крови. Вторая проявляется относительно независимо от положения тела человека вследствие затрудненна венозного оттока крови ниже препятствия. Среди многочисленных классификаций заболеваний вен нижних конечностей наиболее удачной является классификация Г. Г. Сычева (1972).

Исследование вен и лимфатических сосудов

Клинические признаки заболевания вен ярче всего проявляются в вертикальном положении. Среди многочисленных тестов объективного исследования наиболее часто применяются клинические пробы функциональной оценки подкожной венозной сети, коммуникантных и глубоких вен: проба Броди — Троянова — Тренделенбурга и маршевая проба Дельбе — Пертеса.

Проба Броди — Троянова — Тренделенбурга. Первая фаза: больной принимает горизонтальное положение с приподнятой исследуемой конечностью. После опорожнения поверхностных вен в этом же положении на уровне средней |рстн бедра накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной переходит в вертикальное положение. Поскольку жгут препятствует ретроградному току крови о большой подкожной вене, вены ниже его остаются спавшимися. Жгут снимают. Если при этом происходит быстрое заполнение вен сверху вниз, то первая фаза пробы считается положительной (недостаточность клапанного аппарата исследуемых подкожных вен). Вторая фаза: после опорожнения поверхностных вен и наложения жгута в верхней трети бедра больной принимает вертикальное положение. Жгут не снимают: Заполнение исследуемых вен кровью через 15—20 с указывает на недостаточность коммуникантных вен. Если сроки наполнения вен: превышают указанное время, то функция их нормальна.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. В вертикальном положении больного при наполненных кровью варикозно-расшнренных венах накладывают жгут в средней трети бедра. Если ходьба в течение 30 с вызывает опорожнение их, то глубокие вены проходимы (проба положительная), если они не снились последние непроходимы (проба отрицательная).

Функциональные пробы позволяют лишь в известной степени дифференцировать виды, формы и стадии заболеваний вен нижних конечностей. Для выбора метода хирургического лечения решающее значение имеют специальные флебологичсскис методы исследования. Наиболее информативна вертикальная трехфазная функциональная флебография, которую выполняют при вертикальном положении больного в трех позициях: I позиция — мускулатура конечности расслаблена, регистрируется распространение контрастного вещества в венозной системе после его введения через поверхностную венозную дугу стопы; II позиция — мускулатура конечности максимально напряжена, определяется перемещение контрастного вещества из глубоких вен голени на бедро, по коммуиикантным венам в поверхностные и в вены стопы; III позиция — мускулатура конечности расслабляется на высоте максимального натуживания больного (проба Вальсальвы), выявляется перемещение контрастного вещества сверху вниз (рефлюкс). Методика позволяет установить анатомические изменения в венах, характер и степень сброса венозной крови из проксимальных в дистальные отделы конечности. Ретроградную бедренную флебографию проводят в наклонном или вертикальном положении больного после введения контрастного вещества в общую бедренную вену против тока крови на высоте пробы Вальсальвы. Указанная методика позволяет установить функциональную способность створок клапанов и другие анатомические изменения в венах бедра.

Илеокаваграфию проводят в горизонтальном или наклонном положении больного при серийной рентгенографии таза после введения контрастного вещества по ходу тока крови через бедренную вену. Исследование тут же повторяют с противоположном стороны. Эта методика позволяет установить анатомические изменения в илеокавальном сегменте и пути перетока по коллатералям при его непроходимости. Флебоманометрия существенно дополняет информацию о функциональном достоянии венозной системы, полученную при флебографии. Наибольшую ценность представляют клинические, флебографические и манометрические параллели» позволяющие не только определять характер флебогемодинамических расстройств, но и дифференцировать стадии декомпенсации венозного кровообращения. Однократное измерение венозного давлении недостаточно для оцецкн функционального состояния венозной системы, поэтому в практику все шире внедряется функциональная флебоманометрия.

В диагностике заболеваний вен нижних конечностей могут иметь значение также: изотопные исследования скорости венозного кровотока (радиофлебоциркулография), контрастное исследование лимфатических сосудов и узлов (лимфангиоаденография), лимфангиоаденофлебография нижних конечностей и таза, реографня, капилляроскопия, термометрия, термография, артерио- и аортография, изотопное исследование капиллярно-тканевого кровотока (капиллярно-тканевая радиоциркулография), определение тканевой гидрофильности пробой Мак-Клюра — Олдрича и др.

Источник

Флебология (лечение варикозного расширения вен)

Венозная система обеспечивает процесс оттока крови из тканей и органов, забирая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов. Венозная система имеет две главные функции – транспортную и резервуарную. При этом благодаря анатомическому строению вен есть возможность качественного выполнения этих обеих функций.

Вены

В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть — по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу.

В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть — по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу.

По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам. Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях .В физиологических условиях примерно половина таких вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен.

Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки, а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.

Вены

1 — Работа мышечной помпы в норме; 2 — Работа мышечной помпы при варикозе.

Нервная регуляция вен

Потребности организма постоянно меняются, поэтому вены активно приспосабливаются к изменениям, меняя свой диаметр. Установлено, что вены имеют констрикторные (сосудосуживающими) волокна.

Вены

1 — Вена до воздействия симпатического импульса; 2 — После воздействия симпатического импульса сосуд сужен.

Стимулирование симпатической цепочки приводит к активному сокращению вен и улучшению тонуса стенок. Кроме того, вены более чувствительны к раздражению симпатических нервов, чем артерии. Процесс максимальной симпатической стимуляции сокращает объем крови в венах примерно на треть. Нервные констрикторные волокна вен в организме активируются с помощью барорецепторов, а также при участии рефлексогенной зоны сердца и такой же зоны легких. Эти рецепторы в соответствии со своим расположением подают сигналы об изменениях в центральном объеме крови.

Если приток крови в сторону сердца снижается, активность рецепторов снижается, резистивные и емкостные сосуды сужаются. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, венозный возврат может быть рефлекторно ограничен с помощью растяжения полостей сердца.

Вены Вены

Влияние констрикторов на стенку вены во многом зависит от исходной степени ее растяжения. В тех случаях, когда давление внутри сосудов определяет их поперечное сечение в форме круга, просвет вен сужается, а кровь продвигается к сердце.

Читайте также:  Передние двери бьют током

Если же венозная стенка находится в расслабленном состоянии, а площадь поперечного сечения сосуда принимает форму эллипса, симпатические импульсы не оказывают существенного влияния на емкость вен, а иногда могут способствовать увеличению их емкости за счет перемены конфигурации сосуда.

Вены

Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат.

Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к «депонированию» крови и сокращению кровенаполнения сердца.

Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.

Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности.

Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам.

Мышечно-венозная помпа

Вертикальное положение требует мышечного напряжения скелетной мускулатуры, которое сопровождается ростом давления внутри мышц на 50-60 мм рт. ст. Этого достаточно для того, чтобы ограничить растяжимость вен и предотвращать ортостатические нарушения. Но главную роль в деле перемещения крови к сердцу играет активность мышечно-венозной помпы.

Вены

Поток крови из поверхностных вен в глубокие (норма)

Вены

Движение венозной крови в нижних конечностях (норма).
1 — Сафено-феморальное соустье; 2 — Бедренная вена; 3 — Большая подкожная вена; 4 — Малая подкожная вена; 5 — Перфорантные вены; 6 — Глубокие вены голени.

Еще Гарвей предполагал, что глубокие вены конечностей и скелетные мышцы взаимодействуют в деле продвижения крови к сердцу.

При измерении давления в венах на стопе человека выяснилось, что уже при первом шаге оно уменьшается вдвое по сравнению с начальным. Повторные сокращения мышц ведут к падению давления до 20-30 мм рт. ст. Было выявлено, что кровь движется по венам к сердцу то же периоды, когда сокращаются мышцы. При расслаблении мышц конечностей, венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже.

Вены

Схематическое представление работы мышечно-венозной помпы. Нормальная работа мышечно-венозной помпы голени (Vis a tergo).
1 — Момент сокращения мышц; 2 — Момент расслабления мышц.

Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между сердечной мышцей и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым.

Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные. Как отметили Б. Фолков и Э. Нил, мышечная помпа «выдаивает» венозный сегмент, движение крови становится поступательным и облегчается посредством уменьшения гидростатического давления кровяного столба в направлении сердца.

Мышечно-венозная помпа делится на помпы стоп. голеней, бедер и брюшной стенки.

Вены

Ходьба приводит к интенсивной работе мышц, особенно мышц голени, покрытых плотной фасцией. В икроножной мышце средний уровень давления при сокращении может достигать 70-100 мм рт. ст., а в момент максимального напряжения – до 200 мм рт. ст. Мышцы бедра, лишенные плотного покрытия фасцией, повышают уровень давление при сокращении лишь до 20-30 мм. рт. ст.

Помпа имеет важную особенность: отток крови происходит не только из-за сокращения небольших мышц стопы, но и из-за воздействия всей массы тела.

Исследования подтверждают то, что мышечная помпа голени имеет большое значение в обеспечении венозного возврата. Ритмическое сокращение мышц голени ведет за собой перепады давления в глубокой вене и в поверхностной вене, чьи перепады соответствуют происходящим в глубокой, но запаздывают на 0,1-0,2 с. Из-за этого запаздывания и возникает фаза, когда кровь перетекает из поверхностной системы вен в глубокую.

Наличие в перфорантных венах ориентированных клапанов объясняет, почему отсутствует ретроградный кровоток в течение почти всего периода расслабления, а также в момент сокращения мышц.

Повторяющиеся циклы сокращение-расслабление снижает давление в венах нижних конечностей; оно возвращается к исходному уровню через некоторое время, которое тем меньше, чем больше был объем выполненной работы.

Венозная гипотензия, возникающая после ходьбы, важна для организма, поскольку она снижает давление в капиллярах и увеличивает эффективность перфузионного давления в тканях. Данный период можно определить исходя из величины артериального кровотока, которая прямо пропорциональна интенсивности мышечной нагрузки.

Венозные клапаны

С помощью прижизненной фиброфлебоскопии можно представить цикл работы венозного клапана следующим образом. Ретроградная волна крови, попадая в синусы клапана, приводит в движение его створки, которые в результате начинают смыкаться. Сигнал об этом доходит до мышечного сфинктера, который достигает оптимального диаметра, нужного, чтобы расправить створки клапана и заблокировать ретроградную волну крови.

В случае, когда давление в синусе становится выше порогового уровня, открывается устье дренирующих вен и венозная гипертензия снижается.

Другие факторы, способствующие венозному возврату

Среди других факторов, которые облегчают приток венозной крови к сердцу, важную роль играет деятельность миокарда.

Вены

Цикл деятельности сердца.
1 — Расслабление (кровь заполняет предсердия); 2 — Систола предсердий и диастола желудочков; 3 — Желудочки заполнены, трехстворчатый и митральный клапаны закрыты; 4 — Систола предсердий.

Классическая концепция, называемая vis a tergo (проталкивание) предполагает, что существует сила, которая передается крови в то время как она проходит через сердце. Уровень положительного давления, передаваемого через капилляры на венозное ложе, составляет 12-15 мм рт. ст. Так как сопротивление венозных сосудов является небольшим, то это давление даже без вспомогательных факторов в состоянии покоя обеспечивает адекватный уровень притока крови к сердцу. Изменение vis a tergo редко влечет за собой изменение венозного возврата, за исключением случаев наличия артериовенозных шунтов или выраженной сердечной недостаточности.

Большее значение имеет, возможно, совокупность факторов, определяющих «присасывание» крови и получивших название vis a fronte.

Вены

Присасывание крови, возникающее из-за сокращения диафрагмы, а также экскурсии лёгких и работы сердца (Vis a fronte)

Главными факторами этой силы являются работа сердца и дыхания. Когда регистрировали объемный кровоток в верхних и нижних полых венах, это послужило доказательством того, что состояние притока крови к сердцу имеет два максимума. Один из них (тот. что более выраженный) происходит во время систолы желудочков, а второй (менее выраженный) — в определенный момент их диастолы. Причиной увеличения венозного возврата во время систолы желудочков является то, что во время изгнания крови повышается емкость правого предсердия. Это приводит к быстрому снижению давления в нем и резкому повышению притока крови из полых вен под действием увеличившегося градиента давления. Таким образом, желудочки сердца не только занимаются выталкиванием крови в артериальную систему, но и «втягиванием» ее из венозной системы. Так называемая присасывающая сила сердца перестает действовать на давление в нижней полой вене сразу же под диафрагмой. Таким образом, vis a fronte включает в себя действие факторов, распространяющихся на процесс венозного кровотока вблизи сердца.

Существенное место среди факторов, которые определяют vis a fronte, занимает влияние дыхания и движений, связанных с этим процессом.

Вены

1 — Диафрагма; 2 — Мышцы брюшного пресса.

Нормальное дыхание сопровождается колебаниями внутрибрюшного давления, которые оказывают совершенно незначительное влияние на приток венозной крови к сердцу, поскольку кратковременное повышение внутрибрюшного давления во время опускания диафрагмы нивелируется повышением сопротивления сосудов печени. Если же делается глубокий вдох, или выполняется натуживание, роль внутрибрюшного давления в процессе венозного возврата сильно увеличивается.

Важно понимать, что влияние дыхательных движений простирается и на отдаленные участки венозной системы. Этим они отличаются от присасывающей силы сердца. Такое влияние дыхательных колебаний было зарегистрировано даже на глубоких и поверхностных венах ног. Например, во время глубокого вдоха давление в БПВ снижалось на 10 мм рт. ст.

Таким образом, даже выключенные сосудодвигательные рефлексы не могут остановить продвижение крови к сердцу, поскольку оно обеспечивается через взаимодействие двух сил — проталкивающей (vis a tergo) и тянущей (vis a fronte). Соотносительная роль этих сил в целостном организме велика, но трудно оценима. Но считается, что величина силы vis a tergo более постоянна, тогда как величина vis a fronte зависит от многочисленных и разнообразных факторов.

Из всех вышеперечисленных факторов наиболее значимым является функция «мышечно-венозной помпы» голени. В момент сокращения, мышцы сдавливают глубокие вены и выдавливают кровь в вышележащие отделы, перфоранты при этом тоже сдавливаются, но кровь в поверхностную систему через них не поступает, так как этому препятствует работа клапанов. При расслаблении мышц пустые глубокие вены «втягивают» в себя кровь из поверхностных вен и каждый раз обратному току крови препятствуют клапаны.

Вены

Суть первичного варикозного расширения вен заключается том, что гладкомышечные и эластические волокна стенок подкожных вен постепенно разрушаются и расширяются. Это приводит к относительной недостаточности клапанов, створки которых перестают полностью смыкаться.

Из-за этого возникает сброс крови сверху вниз, который проходит по каждой подкожной вене (вертикальный рефлюкс) и через глубокие вены проходит через перфорантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс).

Источник

Анатомия и физиология вен нижних конечностей

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Классическая анатомия объединяет пути оттока крови из нижних конечностей в две системы: поверхностную и глубокую. С позиции сосудистой хирургии целесообразно выделить третью систему — перфорантные вены.

Читайте также:  Средний индукционный ток формула

Поверхностная венозная система нижних конечностей состоит из большой подкожной вены (v. saphena magna) и малой подкожной вены (v. saphena parva). Клиницисты часто имеют дело еще с одной подкожной веной — латеральной, отличительной чертой которой является наличие многочисленных связей с глубокими венами. Латеральная поверхностная вена может впадать в большую подкожную вену, но может самостоятельно дренировать в бедренную вену или нижнюю ягодичную вены. Частота ее наблюдений не превышает 1%. Она может поражаться одновременно с большой и малой подкожной венами, но мы наблюдали и изолированный патологический процесс в ее бассейне.

Большая подкожная вена является продолжением внутренней краевой вены стопы. Кпереди от медиальной лодыжки ствол большой подкожной вены располагается тотчас под кожей и у подавляющего большинства здоровых и больных людей в вертикальном положении хорошо визуализируется и пальпируется. Проксимальнее большая подкожная вена уходит под поверхностную фасцию и у здоровых людей не видна. У больных в связи с расширением сосуда и с наличием динамической гипертензии уменьшается тонус его стенок, большая подкожная вена яснее просматривается и лучше ощущается пальпаторно. Однако если поверхностная фасция плотная, то даже большая вена скрывается под ней. Тогда возможны диагностические ошибки: за ствол большой подкожной вены принимают ее приток, лежащий ближе к коже и лучше определяемый.

На своем протяжении большая подкожная вена принимает значительное количество притоков, которые не равнозначны в хирургическом плане. Среди них следует отметить часто встречающуюся вену, начинающуюся в ямке за внутренней лодыжкой, следующую параллельно основному стволу большой подкожной вены на голени и сливающуюся с ним на разных уровнях. Особенность этого сосуда заключается в его многочисленных связях с глубокими венами по перфоранстным венам.

Существует большое число вариантов впадения притоков в приустьевой отдел большой подкожной вены. Число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянным притоком большой подкожной вены в этой зоне является поверхностная эпигастральная вена (v. epigastrica superficialis). Она впадает в большую подкожную вену сверху и наиболее близко к ее устью. Сохранение этой вены неперевязанной, во время операции, является самой частой причиной восстановления патологического сброса из бедренной вены в подкожные вены бедра и рецидив заболевания. Из остальных притоков следует упомянуть еще о наружной срамной вене (v. pudenda) и поверхностной окружающей подвздошную кость (v. circumflexa ilium superficialis). Поверхностная добавочная и передняя бедренная подкожные вены (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) сливаются со стволом большой подкожной вены в 5-10 см дистальнее сафено-бедренного анастомоза и часто труднодостижимы для перевязки в операционной ране. Данные вены анастомозируют с другими подкожными венами и поддерживают варикозные изменения в ней.

Малая подкожная вена является продолжением латеральной краевой вены стопы. К анатомическим особенностям этого сосуда относится расположение его средней трети интрафасциально, а верхней — субфасциально, что делает недоступным осмотр о пальпацию ствола через кожу и затрудняет диагностику ее поражений. Хирургический интерес представляет анатомия проксимального отдела малой подкожной вены. Она не всегда заканчивается в подколенной ямке. В работах наблюдали варианты, когда устье малой подкожной вены смещалось кверху и она впадала в бедренную вену, или книзу, тогда ее принимала одна из глубоких вен голени. В других случаях малая подкожная вена имеет сообщение с одной из суральных вен. При несостоятельности последней может наблюдаться сброс не из подколенной, а из мышечной вены, что необходимо знать до операции, чтобы клипировать этот анастомоз. Один из сосудов в зоне сафено-подколенного анастомоза заслуживает особого внимания — эта вена является прямым продолжением ствола малой подкожной вены на бедро, сохраняет туже направленность кровотока и представляет собой естественную коллатераль для оттока крови из голени. Благодаря этому малая подкожная вена может заканчиваться в любой точке бедра. Незнание этого до операции служит причиной неэффективной операции. По клиническим признакам удается поставить правильный диагноз в исключительных случаях. Некоторую помощь может оказать флебография. Но основную диагностическую роль играет ультразвуковое ангиосканирование. Именно с его помощью и были открыты сафено-суральные анастомозы, а описанная ветвь получила имя Джиакомини.

Глубокие венозные магистрали нижних конечностей представлены парными задними и передними большеберцовыми и малоберцовыми венами и непарными подколенной, бедренной, наружной и общей подвздошными и нижней полой венами. Однако можно наблюдать и удвоение подколенной, бедренной и даже нижней полой вен. О возможности подобных вариантов следует помнить, чтобы правильно интерпретировать полученные результаты.

Третья система — перфорирующие или перфорантные вены. Число перфорирующих вен может колебаться от 53 до 112. Клиническое значение имеют от 5 до 10 таких сосудов, располагающихся преимущественно на голени. Перфорантные вены голени в норме имеют клапаны, пропускающие кровь только в сторону глубоких вен. После тромбоза клапаны разрушаются. Несостоятельным перфорирующим венам приписывают основную роль в патогенезе трофических расстройств кожи.

Перфорирующие вены голени достаточно хорошо изучены, в норме имеют клапаны, пропускающие кровь только в сторону глубоких вен. По локализации их делят на медиальную, латеральную и заднюю группы. Медиальные и латеральные группы являются прямыми, то есть сообщают поверхностные вены с задними болыиеберцовыми и малоберцовыми соответственно. В отличие от этих групп перфорирующие вены задней группы не впадают в глубокие венозные магистрали, а замыкаются на мышечных венах. Их называют непрямыми.

И.В. Червяков подробно описал локализацию перфорантных вен голени: по медиальной поверхности — на 4,9-11 см и 13-15 см выше медиальной лодыжки и на 10 см ниже коленного сустава; по латеральной поверхности — на 8-9, 13 и 20-27 см выше латеральной лодыжки; по задней поверхности — на границе средней и верхней третей (внутри от средней линии).

Нахождение перфорирующих вен на бедре менее постоянно, и они, видимо, редко участвуют в патологии. Наиболее постоянной является вена в нижней трети внутренней поверхности бедра, называется по имени описавшего ее Додда.

Характерной особенностью вен являются клапаны. Части клапана образуют карман на стенке вены (клапанный синус). Он состоит из клапанной створки, клапанных валиков и части стенки вены. Створка имеет два края — свободный и прикрепленный к стенке, место ее прикрепления представляет собой линейное выпячивание стенки вены в просвете сосуда и называется клапанным валиком. По мнению В.Н. Ванкова, клапан в вене может иметь от одного до четырех карманов.

Число клапанов различно в разных венах и уменьшается с возрастом. В глубоких венах нижних конечностей наибольшее число клапанов на единицу длины сосуда. Причем чем дистальнее, тем больше. Функциональное назначение клапанов состоит в том, чтобы дать единственно возможное направление движению крови по сосудам. Как в поверхностных, так и в глубоких венах кровь у здоровых людей течет только к сердцу, по перфорантным венам — только из подкожных сосудов в субфасциальные.

В связи с прямохождением человека определение факторов венозного возврата — трудный и крайне важный вопрос физиологии кровообращения в нижних конечностях. Существует мнение, что если систему кровообращения рассматривать как ригидную U-образную трубку, на оба колена которой (на артерии и на вены) сила тяжести влияет одинаково, то небольшого прироста давления должно быть достаточно для возвращения крови к сердцу. Однако одной проталкивающей силы сердца мало. На помощь приходят следующие факторы: давление окружающих мышц; пульс ближайших артерий; сдавление вен фасциями; артерио-венозные анастомозы; «активная диастола» сердца; дыхание.

Перечисленные показатели можно разделить на центральные и периферические. К первым относят влияние фаз дыхания на кровоток в брюшном отделе нижней полой вены, важным центральным фактором венозного возврата является работа сердца.

Остальные из перечисленных выше факторов расположены в конечности и являются периферическими. Необходимым условием возврата крови к сердцу служит венозный тонус. Он обуславливает сохранение и регулирование венами своей емкости. Венозный тонус обуславливается нервно-мышечным аппаратом этих сосудов.

Следующий фактор — артериоловенулярные анастомозы, которые, по мнению В.В. Куприянова, не являются пороками развития сосудистой системы или результатом ее патологических преобразований. Назначение их заключается в разгрузке капиллярной сети и поддержании необходимого объема возвращающейся к сердцу крови. Шунтирование артериальной крови по артериоловенулярным анастомозам называют юкстакапиллярным кровотоком. Если транскапиллярный кровоток — единственный способ обеспечения нужд тканевого и органного метаболизма, то юкстакапиллярный кровоток — средство защиты капилляров от застоя. В нормальных условиях артериоловенулярные анастомозы открываются уже при переходе человека в вертикальное положение.

Все описанные периферические факторы, вместе взятые, создают условия для равновесия между артериальным притоком и венозным возвратом в горизонтальном состоянии или при спокойном состоянии. Указанное равновесие изменяется с началом работы мышц нижних конечностей. К работающим мышцам значительно возрастает приток крови. Но и отток ее также увеличивается, так как включается активный фактор венозного возврата — «мышечно-венозная» помпа. По мнению J. Ludbrook, «мышечно-венозная» помпа есть система функциональных единиц, состоящая из миофасциальных образований, сегмента глубоких вен, связанного с соответствующим сегментом поверхностных вен. «Мышечно-венозная» помпа нижних конечностей представляет собой технический насос: здесь есть внутренняя емкость — глубокие вены с капиллярами, строго ориентированными на единственное направление движения крови — к сердцу; мышцы же служат мотором, так как, сокращаясь и расслабляясь, изменяют давление на глубокие вены, благодаря чему вместимость их то увеличивается, то уменьшается.

G. Fegan условно подразделяет «мышечно-венозную» помпу нижних конечностей на четыре отдела: стопная помпа; помпа голени; помпа бедра; абдоминальная помпа.

Плантарная помпа имеет большое значение. Хотя мышцы стопы относительно невелики по массе, оттоку крови здесь способствует, видимо, еще и воздействие массы всего тела. Работа плантарной помпы повышает эффективность насоса голени,так как работает синхронно с ним.

Наиболее изучена помпа голени. Ее емкость состоит из задних и передних большеберцовых и малоберцовых вен. Кровь из артерий попадает в капиллярное русло мышц, подкожной клетчатки и кожи, откуда собирается венулами. Во время мышечного сокращения благодаря присасывающему действию внутримышечных вен они заполняются кровью из капилляров и венул мышц, а также по непрямым перфорирующим венам из кожных вен. В то же время вследствие повышения давления, передаваемого соседними образованиями на глубокие вены, последние освобождаются от крови, которая при дееспособных клапанах уходит из берцовых вен в подколенную вену. Дистальные клапаны не позволяют крови перемещаться в ретроградном направлении. В период расслабления мышц внутримускулярные вены сдавливаются мышечными волокнами. Кровь из них благодаря ориентации клапанов выталкивается в берцовые вены. Непрямые перфорирующие вены закрыты клапанами. Из дистальных отделов глубоких вен кровь также насасывается в более проксимальные. Открываются клапаны прямых перфорирующих вен, и кровь из подкожных вен перетекает в глубокие. В настоящее время в деятельности «мышечно-венозной» помпы различают как бы 2 функции — дренирующую и эвакуаторную.

Читайте также:  Медная шина 10х160 токи

Патология венозной системы конечностей сопровождается нарушением эвакуаторной способности «мышечно-венозной» помпы голени, что сопровождается снижением индекса эвакуации (отношение среднего времени транспорта в покое к среднему времени в нагрузке — радиометрический метод изучения эвакуаторной способности «мышечно-венозной» помпы): работа мышц либо вообще не ускоряет отток крови, либо даже замедляет его. Следствием этого является неполноценный венозный возврат, нарушения не только периферической, но и центральной гемодинамики. Степень дисфункции «периферического сердца» определяет характер хронической венозной недостаточности, сопровождающей как варикозную, так и посттромботическую болезнь нижних конечностей.

trusted-source

[1], [2], [3], [4]

Источник

Нижние конечности: анатомия и особенности их венозной системы

Строение венозной системы ног человека имеет ряд анатомических особенностей, которые и обуславливают возникновение широкого спектра заболеваний, а также определяют возможности их лечения с помощью медикаментов либо хирургического вмешательства.

Вообще, у здорового человека отток крови из ног проходит под воздействием трех систем, взаимодействующих между собой. К ним относятся вены-глубинки (они обеспечивают 85-98% всего кровообращения) вены, расположенные поверхностно (порой просвечивающиеся сквозь кожу, на них приходится 10-15% объема кровотока) и перфоранты – вены, соединяющие первые две системы между собой (поверхностные вены забирают кровь из тканей, а уже по перфорантам она проникает в «глубинки»). Именно нарушения в системе транспортировки крови из подкожных в глубинные вены и в последующем оттоке крови в направлении сердца является основой для всех без исключения венозных заболеваний ног.

1. Вены и венозные стенки: анатомическое строение Строение вен напрямую связано с функциями, которые они выполняют в организме человека и в первую очередь, с депонированием крови. Обычная вена представляет собой хорошо растягиваемую трубку с тонкими стенками, но в организме человека это растяжение ограничено. В качестве ограничителя выступает плотный каркас из коллагеновых и ретикулиновых волокон. Эластичные волокна совместно с гладкомышечными клетками обеспечивают поддержание нормального тонуса вены и должную упругость сосуда при повышении или понижении давления.

Стенка венозного сосуда состоит из 3-х полноценных слоев и двух прослоек: адвентиция (наружный слой) сменяется эластичной мембраной, под ней расположена медиа (средний слой) и внутренняя мембрана, а последний внутренний слой венозной стенки образовывает интима. Адвентиция представляет собой каркас, состоящий из плотных волокон коллагена и небольшого числа продольных мышечных клеток, правда, с возрастом численность их постепенно увеличивается, особенно это проявляется на ногах.

Относительно крупные вены дополнительно окружены фасцией, выполняющей опорную функцию.

Венозная стенка состоит из двух структурных групп:

  • — опорной, сформированной коллагеном и ретикулином,
  • — упруго-сократительной, созданной эластичными волокнами, а также гладкомышечными клетками.

Коллаген не принимает участия в формировании тонуса внутри вены и не влияет на ее двигательные возможности. Задача коллагеновых волокон – поддерживать конфигурацию вен в нормальных условиях и сохранять ее при различных неблагоприятных воздействиях. А регуляторами сосудистого тургора и вазомоторных реакций являются гладкомышечные волокна. Медина или средняя венозная оболочка представлена преимущественно гладкомышечными клетками, размещенными спиралеобразно по всему периметру вены. Мышечный слой зависит напрямую от величины диаметра – чем больше диаметр, тем больше мышечных клеток. Они заключены в сеть, созданную извитыми в разных направлениях коллагеновыми волокнами, которые только при растяжении стенки вены могут распрямиться.

Теперь поговорим о поверхностных венах, расположенных в подкожной клетчатке. Они противостоят давлению, как гидродинамическому, так и гидростатическому, благодаря эластическому сопротивлению стенок. Поэтому они покрыты слоем гладкомышечных клеток, которые более развиты, нежели эти же клетки глубоких вен. Толщина стенок поверхностных сосудов выше у тех вен, чей мышечный слой ниже.

2. Венозная клапанная система. Еще одна особенность вен – наличие клапанов, обеспечивающих определенное направление тока крови (центростремительный, стремящийся к сердцу). Месторасположение и общее количество клапанов обуславливается функциональным значением вены – обеспечить нормальное продвижение кровеносного потока к сердцу, поэтому больше всего клапанов находится в нижнем отделе венозного русла, чуть ниже центрального устья притока. В каждой магистрали поверхностных вен среднее расстояние между парами клапанов не превышает 80-10 см. 2-3 клапанами обеспечены и вены-«переходники», с помощью которых обеспечивается перетекание крови из поверхностных сосудов в вены-«глубинки».

Обычно, клапаны венозных сосудов двустворчатые и размещение в определенной части сосуда отображает их функциональную нагрузку. Створки клапанов формирует соединительная ткань, а

3. Анатомия венозной системы нижних конечностей. Вены, расположенные в ногах человека также разделяются на подкожные, глубокие и коммуникативные (или перфоранты-соединяющие между собой глубокую и поверхностную систему).

I) Поверхностные вены
Данная группа сосудов расположена сразу под кожей и состоит из следующих вен нижних конечностей:

  • — кожных вен, расположенных на подошве ноги и тыльной стороне стопы;
  • — большой и малой подкожных вен;
  • — огромного количества притоков малой и большой подкожных вен.

Эти венозные сосуды при развитии варикоза подвергаются наиболее сильной трансформации, поскольку не обладают защитными механизмами против патологического повышения давления в виде опорного каркаса в тканях, которые их окружают.

Большая подкожная вена (v. saphena magna), продолжающий краевую медиальную вену (v. marginalis medialis), по краю внутренней лодыжки плавно переходит на голень и поднимается вдоль среднего края берцовой кости. Здесь вена огибает мыщелок и позади коленного сустава передислоцируется на бедерную внутреннюю поверхность. По голени вена проходит очень близко от n. Saphenus, благодаря чему обеспечивается иннервация кожного покрова поверхности стопы и голени.

Малая подкожная вена (v. saphena parva). Теперь рассмотрим, как располагается в нашем теле малая поверхностная вена (v. saphena parva). Данный кровеносный сосуд продолжает краевую наружную вену стопы (v. marginalis lateralis) и проходит вверх позади лодыжки. Вначале вена протекает снаружи ахиллова (либо пяточного) сухожилия, а затем по его задней поверхности приближается к средней линии голени. Иногда в этом месте вена разветвляется, но чаще, продолжает быть одноствольной. На пути следования малой поверхностной вене постоянно сопутствует n.cutaneus surae medialis, который иннервирует кожу на заднемедиальной стороне голени. Где-то между средней третей частью и верхней третей частью голени, вена углубляется, проникая в толщу мышц и протекая между листками глубокой фасции.

Под подколенной ямкой этот кровеносный сосуд прободает фасцию и вливается в вену (25% случаев), а иногда она впадает в притоки глубокой бедренной вены или в нее саму (в ряде случаев она втекает в одно из ответвлений поверхностной большой вены). Вверху голени эта вена взаимодействует с большой подкожной веной, образуя множественные анастомозы. Существует еще и бедренно-подколенный венозный сосуд или вена Джиакомини (v. Femoropoplitea), крупнейший постоянный приток большой поверхностной вены. Он эпифасциально располагается у самого устья VSР и соединяет ее с большой поверхностной бедренной веной. В этом месте рефлюкс, направленный со стороны большого поверхностного венозного сосуда, становится причиной ее варикозного расширения. Если отток крови проходит в обратном порядке (допустим, в связи с недостаточностью клапанной системы малой подкожной вены), она варикозно трансформируется и вовлекает в этот процесс большую поверхностную вену.

II) Глубокая венозная система Глубинные (или глубокие) венозные стволы проходят в мышечных массивах ног, являясь носителями основной части кровотока. К ним относятся:

  • — венозные сосуды, проходящие по тылу стопы и по тыльной стороне подошвы, образующие глубокие дуги;
  • — передний и задний малоберцовый и большеберцовый венозные сосуды голени;
  • — подколенная икроножная, а также камбаловидная вены, расположенные возле колена;
  • — глубокий, общий и подкожный бедренные венозные сосуды.

Необходимо отметить, что венозная система стопы, расположенная в глубине, формируется парными венами, являющимися спутницами артерий. Они образуют тыльную и подошвенную дуги, из которых потом создаются: большеберцовые передняя и задняя вены (vv. tibiales anteriores и vv. tibiales posteriores) и малоберцовые принимающие вены (vv. peroneae). Вот таким образом вены тыльной части стопы частично переходят в передние «глубинки», а подошвенные вены являются истоком задних большеберцовых глубоких вен. Голень человека представлена тремя парами глубинных венозных сосудов – передними и задними большеберцовыми кровеносными сосудами и малоберцовой веной. Нагрузка при оттоке крови с периферийных областей попадает на большеберцовые задние «глубинки», в которые также дренируются малоберцовые венозные сосуды. Подколенная глубинная вена (v. Poplitea) похожа на короткий широкий ствол, который образовался в результате слияния вен голени. В нее вливается малая подкожная вена, парные венозные сосуды, расположенные при коленном суставе.

4. Система перфорантных (коммуникационных) вен Итак, пришла очередь рассмотреть детальнее систему перфорантных вен – тонкостенных сосудов, служащих своеобразными «мостиками» через которые кровь из поверхностных вен целенаправленными потоками попадает в вены-«глубинки». Диаметр коммуникативных вен очень варьируется, есть сосудики с сечением в доли миллиметра, есть венки, доходящие до 1,5-2 мм и достигающие 15 см в длину. Чаще всего они расположены по косой, а их система клапанов ориентирована так, чтобы кровь текла только в одном направлении. Есть также нейтральные (бесклапанные) перфоранты, которые находятся, как правило, на стопе. Данные вены могут быть прямыми и непрямыми. Прямых перфорантов гораздо меньше и они покрупнее, чем непрямые.

Прямые венки непосредственно соединяют «глубинку» и подкожную вену, как, например, вены Кокета, и находятся они в дистальных отделах ноги. Непрямые «переходники» вначале соединяют поверхностный сосуд с мышечной веной, а уже та тем или иным способом связана с глубинной веной. Таких венок на нижних конечностях много, порядка 100, все они очень мелкие и находятся в мышечных массивах. Вообще, «переходные» вены, прямые и непрямые, сообщаются обычно не с основным руслом поверхностной вены, а с небольшим ее притоком. Так, уже упомянутая вена Коккета, которая находится в нижней трети голени и при появлении варикоза или посттромбофлебита поражается наиболее часто, соединяет с «глубинками» заднее ответвление большой подкожной вены (т.н. вена Леонардо) Для человека наиболее значимы такие прямые перфоранты, как:

  • — перфоранты Коккета, находящиеся в сухожильной части (нижней трети) голени на ее медиальной поверхности;
  • — перфоранты Бойда, расположенные на верхней третьей части голени (медиальная поверхность);
  • — перфоранты Додда, находящиеся на медиальной поверхности нижней бедренной трети (непосредственно рядом с входом вены бедра в канал Гунтера);
  • — перфорант Гунтера, расположенный на медиальной бедренной поверхности (на месте выхода вены бедра из канала Гунтера);

Другие системы перфорантов и отдельные венки на бедре незначительны по размерам и «прячутся» в мышечной массе медиальной поверхности.

Источник